Рекомендации к применению пневмомассажера «Лимфа»

Рекомендации к применению пневмомассажера «Лимфа-Э»
Автор: проф., д.м.н. Левитэ Е.М.

Еще в прошлом веке великий Вирхов среди других причин внутрисосудистого тромбообразования называл и замедление кровотока. Чаще всего такое замедление кровотока наблюдается в нижних конечностях, именно потому, что они нижние, и компенсаторные механизмы, призванные противодействовать силе тяжести крови, не справляются с этой работой. Этому могут способствовать множество факторов, связанных с профессиональной деятельностью человека, с патологией в зоне конечностей и таза, наконец, с процессом лечения других заболеваний.

Кроме нарушения кровообращения в нижних конечностях, в силу пере-численных и иных причин развиваются и нарушения лимфообращения и обмена жидкости между секторами (внутриклеточным, интерстициальным, сосудистым). В результате, кроме тромбозов и тромбофлебитов, развиваются отеки нижних конечностей, нарушения трофики и тканей. Нарушается венозный и лимфоотток с периферии к центру.

Описанные нарушения крово- и лимфообращения в свою очередь являются причиной развития различных видов патологий как в нижних конечностях, так и вне их. Кроме упомянутых трофических и воспалительных изменений, тромбообразование, например, может быть причиной грозной эмболии легочной артерии и ее ветвей с развитием инфаркт-пневмонии и даже остановки сердца.

Серьезность последствий нарушения крово- и лимфообращения в нижних конечностях давно привлекали внимание исследователей, стимулировали поиски средств профилактики и лечения этих нарушений.

Среди обширного арсенала фармакологических и физиотерапевтических воздействий, направленных на устранение лимфо- и гемостаза в нижних ко-нечностях, важное место занимают различные методы массажа, в том числе и массажа с применением различных конструкций пневмомассажеров. Разработка и использование все более совершенных пневмомассажеров значительно активизировалась в течение последних двух десятилетий.

Это связано с многочисленными работами по изучению венозного кровотока и тром-бообразования в сосудах нижних конечностей с помощью ангиографии и особенно изотопных исследований с использованием фибриногена, меченного изотопами иода (1-125,1-131). На большом материале было показано, что у половины больных в течение операции и ближайшего послеоперационного периода образуются "скопления" меченого фибриногена в венах нижних конечностей.

К счастью, далеко не у всех больных эти флеботромбы приводят к эмболии легочной артерии и ее ветвей, но опасность такого осложнения остается достаточно высокой. Во всяком случае, объективизация процесса образования флеботромбов привела к стремлению врачей свести к минимуму эту вероятность.

Поскольку определяющим фактором, способствующим флеботромбозу в связи с любым опе¬аивным вмешательством в условиях общей анестезии с применением мышечных релаксантов, явяется замедление венозного кровотока (неподвижность больного, атония мышц, возможное снижение системного давления крови и др.причины), логичным было применение методик, побуждающих восстановление в конечности нормального кровотока.

Наиболее эффективной из этих методик и является восходящий массаж нижних конечностей с помощью пневмомассажеров.

В зависимости от конструкции, пневмомассажеры делятся на две группы

  1. Устройства, создающие периодическую компрессию над всей поверхностью нижней конечности одновременно. Режим работы таких устройств различается длительностью интервала между компрессией и длительностью самой компрессии. Регулируется и давление в манжете, сдавливающей конечность.
  2. Более совершенные пневмомассажеры являются многокамерными и снабжаются механическим или электронным управлением последовательности компрессии в разных камерах массажера.

Наиболее популярен (и физиологичен) алгоритм компрессии в камерах, который соз¬дает, так называемую, "бегущую волну". При этом компрессия и сдавливание тканей конеч¬ности начинается со стопы и постепенно захватывает все более высокие участки нижней ко¬нечности. После создания компрессии в последней (верхней) камере происходит одновремен¬ное сбрасывание давления во всех камерах и процесс пневмомассажа повторяет свой цикл.

Режимы «бегущей волны» отличаются по скорости компрессии и продвижения волны снизу вверх, по давлению в камерах и интервалу между циклами.

Пневмомассажер «Лимфа-Э» представляет собой именно такой, только что описанный прибор. Каждая камера массажера соединена с компрессором через пульт управления своей магистралью (трубкой). В последующих конструкциях аппарата предполагается обойтись только одной магистралью для всех камер.

Описанный алгоритм работы пневмомассажера представляется наиболее физиологичным, поскольку он имитирует работу мышц и клапанного аппарата вен. Массажер как бы «выжимает» кровь и лимфу из нижележащих в верхние отделы нижней конечности. Практика, однако, показывает, что даже одномоментная компрессия нижней конечности по всей ее поверхности тоже эффективна и способствует продвижению крови и лимфы вверх. Большое число наблюдений показало, что даже такой пневмомассажер в несколько раз снижает число тромбоэмболических осложнений после операции.

Что же касается пневмомассажера "Лимфа", то успех его применения в том числе зависит и от правильности наложения манжеты на конечность. Нужно стараться расположить манжету так, чтобы не было зазора между кожей пациента и поверхностью манжеты по всей длине конечности. В противном случае раздувание камер манжеты не создаст равномерного давления на ткани конечности и жидкость (кровь, лимфа) пойдет в сторону меньшего давления и не обязательно вверх. Если это условие нельзя выполнить из-за несоответствия объемов манжеты и конечности, то необходимо перейти на другой размер манжеты, соответствующий объему конечности.

Нет нужды создавать максимальное давление в камерах манжеты, это может затруднить артериальное снабжение конечности. Лучше ограничиться средними значениями давления (45-60 мм рт.ст.), его достаточно для "выжимания" венозной крови и лимфы из нижних конечностей.

Скорость продвижения "бегущей волны" (длительность цикла компрессии) должна согласовываться с выраженностью отека конечности и длительностью сеанса массажа. Чем более выражена отечность конечности, тем, следовательно, более выражено препятствие кровотоку и лимфотоку, и скорость компрессии должна быть меньшей. Небольшую скорость можно устанавливать и при длительных сеансах (несколько часов) массажа.

Впрочем, строгих рекомендаций по выбору режима пневмомаосажа дать нельзя, поскольку лучшим критерием выбора является результат массажа, в частности, субъективные ощущения больных во время и после воздействия. Если больной начинает жаловаться на неприятные ощущения при массаже, нужно либо сократить длительность сеанса (или прекратить его), либо снизить давление в камерах и уменьшить скорость смены циклов. Это и будет ин¬дивидуальным подбором режима пневмомаосажа.

Нужно иметь в виду, что эффект от массажа не обязательно наступает сразу после короткого сеанса. Нужно иметь определенное терпение и больному и врачу и оценивать эффективность лечения после длительных и повторных сеансов пневмомассажа.

Вслед за этим кратким введением в проблему пневмомассажа обсудим некоторые аспекты применения этой методики в медицине, в основном в хирургии. Здесь и далее мы обращаем внимание читателя на то, что методика пневмомассажа ни коим образом не исключает применения других методов лечения и профилактики, применяемых при различных видах патологии.

Пневмомассаж во время и после хирургической операции

Нарушения венозного и лимфообращения нижних конечностей во время операции обусловлено рядом причин, связанных как с положением больного на операционном столе, так и введением фармакологических ингредиентов общей анестезии. В ряде случаев играет роль и характер хирургического вмешательства. Влияние всех этих факторов во многом зависит от исходного состояния больных, от объема кровопотери и адекватности его возмещения.

Вне зависимости от того, как много перечисленных причин вызывают крово- и лимфостаз, они обязательно имеют место во время каждой операции длительностью в пределах часа и более. Именно поэтому в большинстве клиник США, например, у всех больных на обеих ногах можно увидеть манжеты пневмомассажера, который работает в течение всей операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Нарушение этого правила считается недопустимым, поскольку массаж в течение операции снижает вероятность тромбоэмболии легочной артерии, а отсутствие манжеты на ногах эту вероятность увеличивает, следовательно, игнорирование пневмомассажера равносильно нанесению ущерба больному, а это карается по закону.

Когда эта процедура помогает предотвратить развитие серьезных нарушений циркуляции

В России, к сожалению, мы далеки от такой постановки вопроса. Но если раньше мы могли ссылаться на отсутствие технических средств для профилактики венозного и лимфозастоя в нижних конечностях, то теперь, с появлением на рынке пневмомассажеров, например пневмомассажера «Лимфа», такого предлога не стало и мы, в принципе, обязаны оказывать больному и эту услугу. Очевидно, с целью напомнить об этом, в некоторых классификаторах услуг анестезиолога, составленных страховыми компаниями (г.Москва), применение пневмомассажера увеличивает стоимость проведения общей анестезии.

Мы считаем, что включение такой услуги в классификатор целесообразно. В самом деле, во время операции происходит обязательное замедление венозного оттока от нижних конечностей. Как уже было сказано, это связано с полной неподвижностью больного в течение всей операции. Более того, исключаются даже отдельные сокращения мышц конечностей в условиях тотальной кураризации. Застою в нижних конечностях способствует и ИВЛ с повышением давления в фазе вдоха и нарушением венозного притока к сердцу, вместо присасывающего действия обычного вдоха. Венозный отток от нижних конечностей затрудняется и хирургическими манипуляциями в брюшной полости: сдавлением кишечника, сдавлением сосудов при остановке кровотечения и самим кровотечением. Последнее приводит к гиповолемии, снижению артериального давления, а вместе с ним и к редукции венозного кровотока.

Происходит и нарушение свертывающей активности крови, как в сторону ее снижения, так и повышения. Введение некоторых лечебных препаратов, например, эпсило-аминокапроновой кислоты, способствует превращению молекул мономер-фибрина в стабильный фибриноген, что увеличивает потенцию тромбообразования.

Снижению кровотока в нижних конечностях способствует и артериальная гипотензия любого генеза (не только в связи с гиповолемией): сосудистая или сердечная недостаточность, централизация кровообращения и др.

Среди «хирургических» причин застоя в нижних конечностях есть и такие специфические, как пневмоперитонеум при эндоскопических операциях. Дело в том, что повышение давления в брюшной полости затрудняет венозный возврат по нескольким причинам. Основная, это прямое действие давления (в пределах 12-15 мм рт.ст.) на все стенки брюшной полости, в том числе и на заднюю, следовательно и на нижнюю полую вену. Второй причиной служит повышение уровня стояния диафрагмы, повышение внутригрудного давления и снижение кровенаполнения полостей сердца с повышением центрального венозного давления.

Говорят еще о повышении уровня СО2 в крови, поскольку брюшная полость заполняется углекислым газом. Это приводит к расширению вен и замедлению венозного кровотока. Затруднению венозного оттока от нижних ко¬нечностей способствует и положение Фовлера (с опущенным ножным концом операционного стола), которое придается больному при лапароскопических операциях в верхних отделах брюшной полости.

Таким образом, показания к интраоперационному пневмомассажу нижних конечностей при лапароскопичесхих операциях более категорично, чем при операциях с вскрытием брюшной полости. Это обусловлено не только венозным застоем в нижних конечностях, но и снижением венозного возврата к сердцу, что приводит к снижению сердечного выброса.

Особой специфики техники проведения пневмомассажа во время хирур-гических вмешательств и в ближайшем послеоперационном периоде нет.

Манжеты накладываются непосредственно перед операцией, на операционном столе, процедура пневмомассажа идет непрерывно с самого начала и до конца операции. После перевода больного в отделение реанимации пневмомассаж продолжается до активизации больного, до тех пор, пока появятся активные движения в нижних конечностях. При длительном использовании пневмомассажера (в течение суток и более) манжеты с нижних конечностей нужно периодически снимать (2 - 5 раза в сутки) для санитарной обработки кожи нижних конечностей и поверхности манжеты. Целесообразно в послеоперационном периоде одевать на ноги больному что-нибудь вроде чулка, чтобы уменьшить раздражение кожи от длительного соприкосновения с пластмассой манжет.

Какие же больные нуждаются в применении пневмомассажера во время и после операции? Строгих показаний к этому пока не выработано. Многие авторы (особенно западные) считают, что каждый больной, оперируемый под общим обезболиванием, нуждается в проведении такого пневмомассажа. Есть менее радикальные мнения. Так или иначе, если предполагается операция длительностью более 1,5 - 2 часов, есть основание рекомендовать больному пневмомассаж. При этом нужно иметь в виду, что такой массаж преследует не только достижение коррекции венозного и лимфообращения.

Как и все мероприятия, призванные активизировать кровообращение и обмен тканей, пневмомассаж нижних конечностей имеет и общее воздействие на организм больного. Как и другие виды массажа, восходящий массаж нижних конечностей, воздействуя на рефлексогенные зоны, способствует улучшению трофики тканей, в том числе и в зоне хирургического вмешательства, улучшает работу легких, снижает вероятность воспалительных осложнений в них, активизирует всю систему кровообращения и обмен тканей в зонах, удаленных от нижних конечностей.

Поэтому не может быть слишком малого повода для назначения пневмомассажа, если поводом является хирургическая операция.

Весьма разноречивы мнения исследователей по поводу противопоказаний к пневмомассажу вообще и во время операции в частности. В сущности, различие мнений касается больных с патологией вен и потенциальной опасностью тромбоэмболических осложнений. Здесь, как и при выборе способов лечения тромбофлебитов и варикозного расширения вен имеются два подхода. Сторонники одного из них считают возможным рекомендовать активизацию движений в конечности и категорически возражают против покоя и различных повязок, усугубляющих венозный стаз.

Другие авторы, напротив, видят в активизации причину возможных эмболий, а по сему рекомендуют покой и минимальную активность. Соответственно, есть сторонники и противники применения пневмомассажеров во время операции у больных с варикозно расширенными венами и у больных с тромбофлебитом в анамнезе. Поскольку больным с острыми тромбофлебитами в плановой операции обычно отказывают, вопрос о применении у них пневмомассажера не стоит. К изложенному можно лишь добавить, что указаний в литературе о том, что применение пневмомассажера было причиной тромбоэмболии у больных с варикозной болезнью мы не встретили, зато все авторы в один голос утверждают, что массаж нижних конечностей во время операции значи¬тельно снижает вероятность тромбоэмболии легочной артерии.

Другие аспекты применения пневмомассажера в хирургии

Пневмомассажер может быть с успехом применен при лечении острой кровопотери (операционной и внеоперационной). По аналогии с "манжетой на все тело" американских авторов при лечении больных с разрывом брюшной аорты, когда за счет использования резервов тканевой жидкости происходит временная компенсация гиповолемии и больных удается доставить в хирургическую клинику, манжеты на конечностях могут способствовать уменьшению объема сосудистого русла и "выжиманию" в то же русло дополнительного объема крови и тканевой жидкости.

Практически это выглядит следующим образом: во время массивной, недостаточно возмещенной кровопотери, для снижения длительности периода острой гиповолемии в манжетах на обеих конечностях создается постоянная компрессия. Начинается компрессия, как всегда, со стопы и заканчивается созданием давления в верхней камере бедра. В отличие от обычной бегущей волны цикл не повторяется и компрессия во всех камерах сохраняется на время, необходимое для частичного восполнения кровопотери. После этого компрессия в камерах медленно снижается, происходит постепенное восстановление кровообращения в нижних конечностях.

Такая программа в работе пневмомассажера "Лимфа" предусмотрена. Описанная процедура может мобилизовать более одного литра крови и жидкости нижней конечности. Кроме того, уменьшается объем кровяного русла. Все это должно способствовать хотя бы частичному купированию гиповолемии.

Эта процедура как бы усиливает эффект централизации кровообращения. Естественно, что время постоянной компрессии нижних конечностей ограничено 20 - 40 минутами. Очень важно реализовать постепенность включения нижних конечностей в циркуляцию, иначе может развиваться своеобразный «постуральный коллапс».

Описанный способ лечения гиповолемии чреват тромбообразованием в венах нижних конечностей, поэтому риск применения этого способа должен быть оправдан устранением значительно большей опасности циркуляторных нарушений из-за острой кровопотери.

Имеется еще много ситуаций, где использование пневмомассажа может быть полезным - это беременность, больные с нарушением гормонального фона, гидроионные нарушения, заболевания вен, длительное постельное содержание больных и многое другое, однако, рассказ об этом достоин специального пособия.

Рекомендуемые режимы работы

Патология Давле-ние, мм рт.ст. Цикл, сек. Длитель-ность сеанса, мин Кол-во
сеансов
Режим
(с запоминанием)
Примечание
1. Психо-эмоциональное напряжение. Адаптация к тяжелым физическим или ненормированным условиям труда, нервно-мышечное напряжение. 60-80 *
20-30
30-45 Разовые Прямой
(снизу-вверх)
При продолжительном периоде нагрузок можно проводить ежедневно (по усмотрению медработника). Манжеты накладываются на ноги.

2. Атеросклероз, болезнь Рейно. 60-120 10-15 30-40 10-15
через 1-2
дня
Обратный (сверху-вниз). Подключение шлангов к штуцерам в обратном порядке. Манжеты накладываются поочередно (через сеанс) - руки-ноги (при болезни Рейно); только на ноги при ате¬росклерозе. Давление поднимать от 60 до 120 за 2-3 сеанса.

3. Трофические язвы. Недостаточность венозных клапанов (варикоз вен). 60-100 10-20 30-45 10-15
через день
Прямой Верхний предел давления устанавливается по ус-мотрению врача (при открытых, обширных язвах -щадящий режим). Заканчивать сеанс на давлении 30-40.

4. Отеки, лимфостаз. 80-120 15-25 30-45 10-15
через 1-2 дня
Прямой Манжеты накладываются по месту отека (руки или ноги), но обязательно на обе конечности.

5. Гипертоническая болезнь, вегето¬сосудистая недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца. 80-120 15-20 40-60 от 10 ежедневно
цикл до 1 месяца, потом перерыв на месяц
Прямой  
6. Детский церебральный паралич, рассеянный склероз, паркинсонизм. 80-120 15-25 30-40 от 15 через день до 1,5 месяцев Прямой Давление поднимать за 3-4 сеанса. Верх давления по усмотрению врача. Манжеты на ноги.

7. Парезы и параличи конечностей. 60-120 *
20-30
45-60 от 1 5, через 1-2 дня до явно выраженного положительного результата Прямой Манжеты накладывать на пораженную конечность. Поднимать давление за 2-3 сеанса. Заканчивать сеанс на давлении 50-70 (5 мин.).

Заказ
Заказ успешно отправлен!
Наши менеджеры свяжутся с вами в бижайшее время!
Заказ звонка
Благодарим за обращение!
Наши менеджеры свяжутся с вами в бижайшее время!